Kauza zdravotnictví. Pojišťovny neproplácejí nadlimitní péči, tratí pacient i nemocnice

V současné době je i díky politickým kampaním opět ve zdravotnictví dusno. Praktičtí lékaři chtějí navýšit platby, lékaři a další zdravotnický personál v nemocnicích mzdy, ale systém není na to nastaven.

Běžného pacienta nemusí zajímat, že za jeho ošetření či operaci nemocnice nedostane zaplaceno. Je třeba pětistý případ v daném roce, ale nemocnice má strop na limit o dva méně. Nemocnice pacienta podle zákona musí ošetřit, avšak už za tento výkon nedostane od zdravotní pojišťovny zaplaceno. Pacienta to přirozeně nezajímá, vedení špitálu ano. Pacient stojí náklady, které nejsou pojišťovnou proplaceny. Ta naopak si i těmito kroky řeší vlastní hospodaření, aby se nedostávala do ztráty.

Systém postavený „na hlavu“? Je to ještě složitější a vlastně škodlivé pro všechny zainteresované strany ve zdravotnickém řetězci.

Další příklad: V regionu jsou tři  nemocnice a určitý počet obyvatel, tedy potenciální pacienti ze spádové oblasti. V minulosti pojišťovny uzavřely s jednou z těchto nemocnic smlouvy na určitý limit, který je poměrně vysoký a naopak se dvěma dalšími menší. Jenže se stalo to, že ta první nemocnice měla méně výkonů než podle smlouvy měla udělat, ale již dostala za ně zaplaceno.

Naopak další z těch dvou nemocnic měla uzavřenou smlouvu na menší počet výkonů, ale udělala jich více než má smluvně zařízeno u pojišťoven. Přestože pacienti byli ošetřeni, tuto nadlimitní péči pojišťovny neproplatí.

K čemu došlo? První nemocnice musí peníze vracet, protože nedodržela výši limitu, za který dopředu dostala zaplaceno, druhá nemocnice naopak nedostane zaplaceno, neboť ve smlouvě je stanoven limit.

Pacientů se to zdánlivě nedotkne, neboť ti jsou podle zákona ošetřeni. A jak to vypadá ekonomicky? První nemocnice vrací miliony pojišťovně, druhá nemocnice miliony od pojišťovny nedostane a samotná zdravotní pojišťovna si zlepšuje hospodaření.

„Snažíme se neustále investovat do modernizací oddělení, do přístrojového vybavení, měníme přístup k pacientovi. Ti to oceňují a pociťujeme nárůst. Naučili se využívat služeb naší nemocnice, a to i na úkor okolních. Jenže pojišťovny to vidí jinak a nadlimitní péči nám opět nechtějí proplatit. Přitom vloni tvrdily i do médií, že se to změní. Avšak k tomu nedošlo,“ říká ředitel Podřipské nemocnice s poliklinikou v Roudnici nad Labem Tomáš Krajník.

V případě roudnické nemocnice jsou kvůli tomu napjaté vztahy zejména s VoZP, OZP a ZPMV. „Bohužel mimo částečnou úhradu nadlimitní péče od ZPMV (za loňský rok se o zohlednění jedná), ani OZP a VoZP prozatím zaplacení nadlimitní péče neprovedla. Pro mne je to o to více překvapivé vzhledem k rozhodnutí ústavního soudu z roku 2013, že poskytnutá péče klientům ZP musí být zaplacena (včetně nadlimitní),“ pokračuje Tomáš Krajník.

Mluvčí ZPMV Mario Böhme pro SeveročeskýDeník.cz reagoval, že k dalším jednáním mezi nemocnicí a pojišťovnou má dojít příští týden. Ostatní otázky nechal bez odpovědi. Zbylé dvě pojišťovny nereagovaly, mluvčí OZP je na dovolené a VoZP mlčí.

Lze „přeplněnost“ pacienty v případě roudnické nemocnice způsobeno zvýšeným zájmem pacientů regulovat či omezit?

„Nedomnívám se, že přeplnění objednávky je důsledek chybného řízení produkce v naší nemocnici, ale že jde o zvýšenou potřebu péče klientů vyplývající z objektivních faktorů (zejména nábory pojištěnců a zhoršení skladby pacientů ZP z hlediska věku a nemocnosti, také přebíráme péči za okolní nemocnice). Investujeme a staráme se o poskytování vysoce kvalitní péče a to v situaci českého zdravotnictví vede k přesunu pacientů do našeho zařízení. Opakovaně se ptáme pojišťoven, jak má naše nemocnice reagovat na rostoucí potřebu zdravotní péče ze strany klientů, abychom mohli aplikovat jejich závěry do praxe), jak, bohužel prozatím nám nikdo neporadil,“ konstatuje Tomáš Krajník.

Pojišťovny se brání platit nadlimitní péči a argumentují nepodepsanými dodatky k rámcovým smlouvám, které řeší financování dle vyhlášky. Na tu se ostatně odvolávají. Paradoxní je, že nemocnice dostává zaplaceno zpětně – v roce 2015 za počet pacientů v roce 2014, v roce 2016 za počet pacientů v roce 2015. Podle počtu pacientů v předchozím roce se určuje i výše limitu.

Například v Roudnici nad Labem registrují nárůst v roce 2015 oproti roku 2013 v případě pacientů z Děčínska o 61%, z Prahy 26%, Litoměřic 31%, Ústí nad Labem 12%, Kladna 25% a Mělníku 53%.